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游艇操作人员身体条件证明
[ 作者:发展部管理员  来自:本站原创本站原创  更新时间:2015-07-23  点击数:   ]


 
 
游艇操作人员身体条件证明
 
申请 人 填 报 事 项
 
性别
 
出生日期
 
 
身份证明名称
 
 
 
本人如实申告  具有   下列疾病或者情况,如有隐瞒,责任自负
照片
□器质性心脏病   □癫 痫    □美尼尔氏症     □眩 晕     □癔 病          □震颤麻痹       □精神病   □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
 
签名:
辨色力
 
(医疗机
构盖章)
  
左眼:
是否矫正
□是    □否
右眼:
□是    □否
   
  
左耳:
  
左上肢:
右耳:
右上肢:
口头表
达能力
 
  
左下肢:
右下肢:
医师结论
 
医师签名
 
 
 
备注:游艇操作人员身体条件要求:
1.两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上;
2.无色盲、色弱;
3.两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向;
4.口头表达无障碍;
5.四肢无运动功能性障碍。




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