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船员注册申请表
[ 作者:管理员  来自:海事局本站原创  更新时间:2011-11-03  点击数:   ]


 
此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。
姓  名
 
性 别
 
出生日期
 年 月 日
近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片
身份证
号码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
国  籍
 
出生地
 
联系单位
 
持证人
住  所
 
单位电话
 
联系人
 
联系电话
 
初次注册日  期
 
文化程度
 
注册类别
□内河  □国内海船  □国际海船
注册形式
□初次注册  □注册变更  □注销注册
服务簿
签发形式
□注册签发  □正常换发  □损坏换发  □遗失补办
原服务簿
印刷号
 
船员信息变更情况
□住所    □联系人    □联系电话
旧版服务簿号码
 
服   务   资    历
船    名
职 务
任 职 日 期
总吨
主机功率(千瓦)
船舶或
主机种类
航区
船舶
单位
 
 
自   年  月  日
至   年  月  日
 
 
 
 
 
 
 
自   年  月  日
至   年  月  日
 
 
 
 
 
 
 
自   年  月  日
至   年  月  日
 
 
 
 
 
 
 
自   年  月  日
至   年  月  日
 
 
 
 
 
 
 
自   年  月  日
至   年  月  日
 
 
 
 
 
培训考试情况
内河基本安全培训合格证印刷号
 
签发机关
 
发证日期
 
熟悉和基本安全培训合格证印刷号
 
签发机关
 
发证日期
 
船员专业外语合格证明编号
 
签发机关
 
发证日期
 
申请人声明:
本人对以上填写内容的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的责任。
 
    申请人(个人):                          单位经办人:                 (盖章)
                                         年  月  日
 
 
以下内容由海事机构填写
海  事  机  构  审  批  意  见
受理意见:
 
 
 
 
签字: 
          年   月    日
审核意见:
 
 
 
 
签字: 
           年   月   日
审批意见:
 
 
 
 
签字: 
           年    月    日
船员注册
记  录
船员注册登记(档案)号码:
船员服务簿印刷号码:
制证日期:                      制证人:
校核日期:                      校核人:
附送材料:
1.有效身份证件及其复印件                                                  □
2.《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》                               □
3.两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片                                    □
4.船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件                                  □
5.申请注册国际航行船舶船员的,还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件  □
6.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书(如需)                      □
7.其它有关材料及其复印件(培训证明、遗失公告等)(如需)                   □
8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)                  □
填表说明
1.  船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发(补办)均用此表。
2.  船员初次注册,“服务资历”栏可不填写。
3.  船员服务簿换发时,可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。
备  注
 
                   

 





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